Mikroszkópos fülsebészet

Krónikus középfülgyulladások

A krónikus gennyes középfülgyulladás (CSOM) a középfül tartósan – hónapokig, akár évekig – fennálló gyulladásos állapotát jelenti.

Tünetei az elhúzódó, visszatérő, esetenként kellemetlen szagú fülfolyás, halláscsökkenés, nem gyógyuló lyukas dobhártya, nyomásérzés/diszkomfort érzése a fülben, előrehaladott állapotban szédülékenység, egyensúlyzavar.

Megkülönböztetünk koleszteatómás, és nem koleszteatómás fajtáját.

A koleszteatóma, más néven gyöngydaganat a középfül területére bekerült hámzsák, mely – a hám természetes adottságainak megfelelően – folyamatosan osztódik, növekszik, így okozva roncsolást a középfülben. Leggyakoribb a szerzett formája, amikor a tartós fülkürtműködési zavar és a felborult gázanyagcsere állandó negatív nyomást alakít ki a középfülben, így a dobhártya – az azt borító hámmal együtt – egyre nagyobb mértékben behúzódik. Egy idő után a frissen termelődött hámsejtek képtelenek lesznek kiürülni a hámzsák „száján”, és befelé, a középfül felé terjeszkednek tovább, daganatként viselkedve (1, 2. Ábra). A betegség roncsolhatja a dobüregben található hallócsontokat, emiatt halláspanasz alakul ki, valamint a leváló hám befertőződve jellegzetes bűzös fülfolyást okoz. A beteg dobhártyáján fizikális vizsgálat során látható a hám behúzódása, illetve a hámzsákból ürülő jellegzetes fehéres váladék, esetleg lyuk, felülfertőződés esetén sűrű, általában bűzös fülfolyás, egyes esetekben a csont kirágottsága. Ritkábban, de a koleszteatómának előfordul veleszületett formája is, melynek sokán teljesen ép dobhártya mögött alakul ki és növekszik a gyöngydaganat, a magzati fejlődés során „rossz helyre nőtt” hámsejtekből. 

  1. Ábra: A koleszteatóma elindul befelé a zeg-zugos középfül területére
  1. Ábra: A folyamat előrehaladtával a termelődő hám (a képen fehérrel jelölve) nem tud a külvilág felé ürülni, így a középfül struktúráit kezdi roncsolni

A krónikus középfülgyulladás nem koleszteatómás formájában a dobhártyán lyuk található, mely önmagától begyógyulni nem képes. A dobhártyahiány mellett fennáll még gyakran visszatérő, vagy állandó fülfolyás és halláscsökkenés is. A lyuk kialakulhat középfülgyulladás, rendszeresen visszatérő fertőzések, illetve trauma következtében, valamint a krónikus savós otitis miatt a dobhártyába behelyezett ventillációs tubus (grommet) kilökődését követően is maradhat tartós dobhártyahiány. A nem egészséges dobüregi viszonyok, tartósan fennálló gyulladásos állapot és a rossz fülkürtműködés hozzá tud járulni ahhoz, hogy a szervezet önmaga ne legyen képes „befoltozni” a keletkezett lyukat. Amennyiben lezárjuk a külvilág felé a fertőzési kaput, a gyulladás is megszűnhet. Fizikális vizsgálat során látható a dobhártyán a lyuk, illetve az esetlegesen fennálló fülváladékozás.

A betegség kivizsgálás során fül-orr-gégészeti szakvizsgálat, alapos endoszkópos vagy mikroszkópos dobhártyavizsgálat szükséges, emellett audiológia (hallásvizsgálat). Krónikus középfülgyulladások esetén a CT vizsgálat is a kivizsgálás részét képezi. Egyszerű, száraz dobhártya perforációknál, ahol nem merül fel a csontos régió érintettsége vagy a koleszteatóma, a CT vizsgálattól el lehet tekinteni. 

A betegség kezelése minden esetben műtéti, a műtét típusát timpanoplasztikának nevezzük. Koleszteatóma esetén csak a kisebb, kizárólag a dobüregre korlátozódó elváltozásokat lehet hallójárati metszésből eltávolítani (endoszkóppal vagy mikroszkóppal), a kiterjedtebb betegségek kezeléséhez azonban fül mögötti metszés, az itt található csontos terület elfúrása, kitisztítása is szükséges. A betegség agresszív, könnyen kiújuló mivolta miatt gyakran van szükség több műtétre is, melynek során körülbelül egy év múlva ellenőrizzük, hogy a betegség kiújult-e, szükség esetén hallásjavítást végzünk. Amennyiben hallásjavítás nem szükséges, MR vizsgálattal is követhető a betegség. 

Lyukas dobhártya esetén a dobhártyapótlás is többféleképp elvégezhető: kisebb lyukakat a hallójárati bőrcső felemelése nélkül, a lyukon keresztül behelyezett, majd visszahúzott porcszigettel, akár zsírdugóval be lehet foltozni (3., 4. Ábra). 

  1. Dobhártyán lévő lyuk (műtét előtti kép)
  1. Porcszigettel történt dobhártyaplasztika (műtét utáni kép)

Leggyakrabban azonban hallójárati metszésből végezzük a beavatkozást: a hallójárati bőrcsövet félkör alakban bemetsszük, a bőrt a dobhártya érintett részével együtt előrehajtjuk, majd izombőnyét, vagy porchártyát helyezünk alá úgy, hogy belülről teljes egészében fedje a lyukat, majd a bőrt visszafektetjük (5., 6., 7., 8.  Ábra). Ez az eljárás endoszkóppal és mikroszkóppal is elvégezhető, az eljárás megválasztásának a módját mindig egyedileg, a beteg és a betegség alapos ismeretében kell megválasztani.

  1. Ábra: A hallójárati bőrcső metszése
  1. Ábra: A bőrcső felemelése, előrehajtása
  1. Ábra: A graft (izombőnye vagy porchártya) behelyezése
  1. Ábra: A bőrcsövet visszahajtva a lyuk helyén a behelyezett pótlóanyag látható, mely idővel összegyógyul az ép szövetekkel, megszűntetve így a lyukat

Összefoglalásképp elmondható, hogy a krónikus középfülgyulladás tartós halláspanasszal és fülfolyással járó, fül-orr-gégészeti szakvizsgálattal jól szűrhető betegség. A betegség ellátásában jártas, arra felkészült centrumokban jó műtéti eredményekkel kezelhető. Fontos, hogy elhúzódó fülfolyás, kellemetlen szagú fülváladék, tartós hallaspanasz esetén forduljunk fül-orr-gégészhez, hiszen a műtét sikeressége a betegség előrehaladottságának mértékétől függ leginkább.

Szerző: Dr. Pálinkás Edina Heim Pál Országos Gyermekgyógyászati Intézet Fül-orr-gégegyógyászati Osztály

Források:

Katona G., Hirschberg J. : Gyermek fül-orr-gégészet, Medicina

https://otosurgeryatlas.stanford.edu