Légcsőmetszés

Légcsőmetszés (tracheotomia)

Anatómiai és élettani áttekintés

Légzéskor a levegő az orron vagy szájon át áramlik be, ezután a gégén majd a légcsövön keresztül jut a tüdőkbe. A levegő melegítése és párásítása az orrban orrmelléküregekben történik. Ha a levegő párásítása elmarad, nagyobb mennyiségű, tapadósabb légúti váladék termelődik és pörkök képződhetnek a légúti nyálkahártyán. 

Tracheotomia (légcsőmetszés) fogalma

Sebészi nyílás képzése a légcsövön a nyak elülső felszíne felől (tracheosztóma). A légcsőbe ezután műanyag csövet (légcső kanül) helyezünk, ezzel alternatív légutat képezve – az orrot és gégét kikerülve.  

Miért lehet szükség a beavatkozásra? 

• olyan állapotok, melyek akadályozzák a levegő megfelelő áramlását az orron és gégén keresztül:
  • veleszületett, légáramlást akadályozó elváltozások a fej, nyak területén ideértve az ún. kraniofaciális szindrómákat (pl.: Pierre-Robin szekvencia, Treacher Collins- és Crouzon-szindróma), valamint ritkán az orrüreg veleszületett elzáródása (choanalis atrézia) 
  • gége és légcső elváltozásai, melyek a légutat szűkítik pl.: légcső falának gyengesége (tracheomalácia), légcső szűkület (subglotticus stenosis, trachea stenosis), igen ritkán a gégeporcok gyengesége, a gégebemenet következményes szűkülete (laryngomalácia)
  • légutat szűkítő tumorok, ér fejlődési rendellenességek és fertőzés vagy trauma okozta duzzanat 
  • súlyos arckoponya-, gége-, légcső- sérülés egyes esetei
• neurológiai eltérések:
  • gégebénulás vagy más, neurológiai eltérés miatt kialakult légúti szűkület
  • köhögési reflex hiánya / gyenge mellkas izomzat (krónikus aspiráció, váladékpangás miatt visszatérő alsó légúti fertőzések)
• mellkasi trauma miatt kialakult köhögési képtelenség
• elhúzódó intubáció (lélegeztetés szájon és gégén át a légcsőbe vezetett tubuson keresztül) vagy a lélegeztető gépről való leszoktatás segítésére
• nagy volumenű légúti vérzés egyes eseteiben
• krónikus lélegeztetés, krónikus tüdőbetegségek egyes esetei

Mennyi ideig lesz szüksége rá?

• diagnózistól függően, egyéni elbírálás alapján – az alap probléma megoldása után a sztóma megszüntethető, azonban progresszív tüdő vagy neurológiai betegség esetén általában hosszú távú kanül viselés szükséges

Mire számítsak a műtét után? 

• a légcső kanül egy fehér cső, melyet egy géz szalaggal rögzítünk a gyermek nyaka körül (később kanül tartó pántra cserélhető). A nyílás mellett varratok helyezkednek el, ezen kívül a sztóma nyílásból két hosszú fonal lóg ki, melyeket a gyermek mellkasán két oldalon selyem ragasztóval rögzítünk. A bőrvarratokat a légcsőmetszés után egy héttel, a hosszú, tartó varratokat a műtét után két héttel távolítjuk el.
• ritkán a kanül körül a sebben géztampont helyezünk el, amit a műtét után 2-3 nappal távolítunk el. 
• a tracheotomia utáni megfigyelése a gyermek aktuális állapotától függően fül-orr-gégészeti osztályon vagy intenzív osztályon történik. Amennyiben intenzív osztályos ápolás alatt történik a légcsőmetszés, a gyermek az intenzív osztályra kerül vissza. 
• a műtét utáni fájdalom fájdalomcsillapító adásával csökkenthető. A műtéti terület gyógyulását követően fájdalma nem lesz.
• a beavatkozást követő néhány napban előfordulhat, hogy a tubusban véres váladék jelenik meg, ez később magától szűnik

Táplálás

• amennyiben a gyermeke a légcsőmetszés előtt tudott szájon át enni és inni az esetek döntő többségében a tracheosztóma mellett is tudják ezt folytatni, sőt, a légzési munka csökkentésével segítheti is a táplálást és súlygyarapodást. 
• ritkán szükség lehet átmenetileg nasogastricus szondán (orron át a gyomorba vezetett hajlékony cső) történő táplálásra a kezdeti időszakban. 
• amennyiben gyermekét gastrotubuson vagy PEG-en keresztül táplálja, műtét után a megszokottak szerint folytatható 

Beszéd

• a tracheosztóma megnehezíti a hangképzést, ugyanis a hangszalagok alatt helyezkedik el, ami azt jelenti, hogy a levegő azokat kikerüli. A kor előrehaladtával a légutak méretének növekedésével a beszéd képesség javul (a kanül mellett van helye feljutni a levegőnek a hangszalagokhoz). 
• beszélő kanül: nagyobb gyermekeknek rendelkezésre állnak úgynevezett beszélő kanülök, melyek segítségével lehetséges a hangképzés. 

Ápoláshoz szükséges eszközök

• páracsapda: gondoskodik a légcsőbe jutó levegő megfelelő párásításáról. A kanül külső végéhez csatlakoztatjuk.
• szívógép, leszívó katéter: a kanülön keresztül a légúti váladék leszívására szolgál
• kanül alátét: a kanül köré, a kanül szárnyai és a bőr közé helyezett speciális kötszer
• inhalátor: a levegő párásításához és a termelődött váladék felköhögésének, leszívásának könnyítése érdekében használjuk
• légcső kanül: évi 2 kanült írunk fel, amiket havonta cserélünk. A kanül sterilizálása vagy tisztítása a kanült cserélő intézményben vagy otthon történik.
• kanül rögzítő pánt: gyógyszertárban vagy gyógyászati segédeszköz boltban kapható, megakadályozza, hogy a kanül kicsússzon a nyílásból
• kanül tisztító kefe: betétes kanülnél használható a betét tisztításra (miután a kanülből kivettük!)
• Lidocain spray, vagy egyéb, víz alapú síkositó gél vagy folyadék: a szívó katéter levezetését és a kanül cserét segíti

Gondozás 

• kezdetben a gondozást ápoló végzi, ezalatt megtanítják Önnek hogyan gondozza a gyermekét 
• sebkezelés: a kórházi ápolás alatt a műtéti területet minden nap tisztítják, ferőtlenítik, a kanül alátétet minden nap cserélik. Otthon a kanül alátét napi cseréje javasolt. Amennyiben sebfertőzés jelentkezik a sztóma környékének rendszeres fertőtlenítése szükséges. 
• kanül leszívása: kanült viselő gyermekeknél az orr, orrmelléküregek párásító és melegítő funkciója kiesik, ezért nagyobb mennyiségű, sűrűbb légúti váladék termelődik, ennek rendszeres eltávolítása szükséges. Fontos azonban, hogy valóban csak akkor szívjon, amikor szükséges (a kanülben, vagy légcsőben hallhatóan váladék van), ugyanis a túlzottan gyakori szívás még nagyobb mértékű váladéktermeléshez vezet.
• inhalálás: sóoldatos inhalálás hatására a tapadós légúti váladék hígabb lesz, így könnyítve annak leszívását. 
• páracsapda használata, cseréje: a páracsapdát javasolt mindig a kanülön tartani, így akadályozva a pörk képződést, ami a légutat elzárhatja, ezzel nehézlégzést vagy fulladást okozva. Cseréje naponta javasolt, nagy mennyiségű légúti váladék esetén gyakoribb csere is szükséges lehet. 
• kanülcsere: havonta esedékes, megnövekedett mennyiségű légúti váladék esetén a kanül elzáródás elkerülésére korábbi csere is szükséges lehet

A leírtakon kívül mire kell ügyelni?

• a sztóma víz alá nem merülhet
• homokozásnál a homok vizes legyen – így nem száll a kanülbe
• fontos, hogy amennyiben nem otthoni programra mennek, a sztóma és kanül gondozáshoz szükséges eszközök és olyan személy legyen a gyermekkel, aki a sztóma gondozását megtanulta 

Milyen hosszan kell kórházban maradni? 

• a légcsőmetszést szükségessé tevő alapbetegségtől, valamint a gondozás magabiztos elsajátításától függ
• hazabocsátás előtt elengedhetetlen az ápolás, otthoni gondozás magabiztos elsajátítása és a fent részletezett, napi ápoláshoz szükséges segédeszközök beszerzése. A segédeszközök beszerzési helyéről tájékoztatni és azokhoz szükséges receptekkel ellátni az operáló orvos fogja. A gondozás betanítását az abban jártas ápoló vagy orvos végzi.

Kanülcsere, kontroll

• az első kanülcsere a műtét után 2-4 héttel történik, ezt követően havonta javasolt kanülcsere
• kontroll a kanülcsere alkalmával, panasz (megnövekedett mennyiségű, elszíneződött váladék a kanül körül)
• légzési nehezítettség esetén sürgős kórházi ellátás szükséges

Szerző: Dr. Rupnik Zsuzsanna Heim Pál Országos Gyermekgyógyászati Intézet Fül-orr-gégegyógyászati Osztály